РЕСУРСЫ В ПСИХОТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ИССЛЕДОВАНИЕ ЕДИНИЧНОГО СЛУЧАЯ)

Шех О.И. - клинический психолог, преподаватель кафедры психотерапии Восточно-Европейского института психоанализа, президент Гильдии Психологов, Психотерапевтов и Тренеров, Санкт-Петербург. E-mail: ash.o@mail.ru

Кулаков С.А. - врач-психотерапевт высшей категории, д.м.н., профессор кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета

им. А.И. Герцена, супервизор Российской психотерапевтической ассоциации, Санкт-Петербург. E-mail: kulaksergey@yandex.ru

Аннотация: в статье приведено исследование ресурсов пациента при онкологическом заболевании с точки зрения синергитического подхода в психотерапии на примере единичного случая.

Ключевые слова: психотерапия, онкологическое заболевание, синергетический подход.

В результате исследований, проведенных в 20 веке, были выявлены многочисленные факторы риска, относящиеся ко всем уровням био-психо-социальной модели. Открытия нейроиммунологии в области изучения клеточных и нейро-иммунологических механизмов,  позволили увидеть взаимосвязь психологического и биологического уровней. Если еще сравнительно недавно онкологическое заболевание считалось не связанным с личностью и жизненными обстоятельствами, этот процесс понимали как патологический процесс роста клеток, протекающий фатально, то  успехи психосоциальных вмешательств, способствовали изменению этого взгляда. Показав  эффективность использования ресурсов психики для влияния на течение онкологического заболевания, ученые  пришли к выводу,  что  определенный психогенный фактор может способствовать как возникновению заболевания, так и оказывать влияние на его течение.  Однако  до сих пор не удалось выделить определенную психогенную составляющую. Причинами, обусловливающими трудность изучения онкологического заболевания,  является широкий диапазон возможных повреждающих факторов и длительное скрытое протекание процесса по отношению к  повреждающему воздействию

Понимание патогенеза этих расстройств совершенствуется по мере получения клинических, катамнестических данных и биографического анализа историй, полученных в ходе психотерапевтической практики. Большинство исследователей подчеркивает многофакторность этиологии онкологических заболеваний. Известно множество факторов риска, среди которых повышение содержания онкомаркеров, наличие длительных дисстрессов, гиподинамия, профессиональное сгорание, отсутствие социальной поддержки, фиксация на более ранних этапах онтогенеза.

Применение многомерной диагностики в психотерапевтическом сопровождении пациентов с онкологическим заболеванием дает возможность систематизировать данные в соответствии с основными плоскостями  био – психо – социо – духовной модели, проанализировать существующие взаимосвязи и оценить имеющиеся у пациента ресурсные и провоцирующие факторы, которые в синергетике называют «аттракторами болезни или здоровья».  В психотерапевтическом процессе возможность положительного исхода возникает в том случае, когда пациент находится в неустойчивом состоянии хаоса сомнений и выбора при высоком мотивационном фоне.

Синергетическая концепция формирования психосоматического заболевания в сочетании с био – психо  – социо – духовной  парадигмой развития психических расстройств позволяет  обосновать индивидуальное психотерапевтическое сопровождение.

В качестве иллюстрации приведем следующее клиническое наблюдение.

Пациентка Н., 1972 г.р. (на настоящий момент 39 лет)

Обратилась к психологу в ноябре 2008 года по поводу неудовлетворительных отношений в семье. Пациентка проживает с родителями, дочерью от первого брака 2001 г.р., в гражданском гостевом браке (муж постоянно проживает в Москве).

Анамнез:

Н. ребенок предположительно от второй беременности матери. Первый и единственный ребенок в семье. Беременность и роды без осложнений. Раннее развитие в норме.

У родителей первый брак.

Мать – медицинский работник, из семьи учителей с Южного Урала, старший ребенок из четверых детей в семье. Родители матери, уважаемые в поселке люди, в семье были строгие правила. Родители матери умерли из-за болезней старости.

Отец – из семьи ленинградских служащих, второй ребенок в семье (есть старший брат).

Со слов пациентки, в семье - главная мать, отец спокойный, тихий, сдержанный. Мать доминантная, любящая поскандалить, всегда вмешивалась в отношения дочери, высказывала недовольство мужьями Н.  Мать помогала Н. в уходе, воспитании и развитии ребенка, за это требовала неукоснительно следовать своему мнению по поводу жизни Н. и ее отношений.

Н. хорошо училась в школе, окончила Ленинградский институт культуры, по специальности: страноведение, испанский язык. До 2010 года по специальности не работала.

В 2001 вышла замуж, в этом же году родила дочь. Супруги проживали в одной квартире с родителями Н.  Отношения были сложными. Муж, по словам пациентки, был несамостоятельным, возникали частые конфликты между супругами, а также скандалы с матерью Н. В 2007 году Н. развелась с мужем. Через 3 недели после развода муж умер от гнойного плеврита.

В 2007 году у Н. начались отношения с гражданским мужем. В целом, она оценивает эти отношения как позитивные. У нее сложились хорошие отношения с родителями мужа. Каждое лето они вместе с дочерью проводили вместе с семьей мужа на даче в Подмосковье.

Тем не менее, отношения с гражданским мужем были не простыми, ему сложно было находиться в доме родителей Н.  Отношения мужа с дочерью Н., тоже не складывались, так как муж считал, что Н. уделяет ребенку очень много внимания и заботы в ущерб их супружеским отношениям. Мужа Н. считает очень умным и образованным, одновременно доминантным и лидером в их семье, а себя – ведомой. Ей с этим было некомфортно, она разрывалась между мнением мамы и мужа.

Несколько последних лет Н. работала управляющим менеджером в компании по продаже зарубежной недвижимости, принадлежащей  ее подруге, проживающей с семьей в Болгарии, зарплата, по словам пациентки, была небольшая, подруга все время ссылалась на финансовые трудности компании.

Психологом была выдвинута рабочая гипотеза о созависимых отношениях пациентки со значимыми людьми, отмечалась заниженная самооценка, подчиняемость, амбивалентные чувства по поводу смерти первого мужа с преобладающим чувством вины на стадии избегания горевания, вина перед дочерью и бывшей свекровью. В ходе психотерапевтического консультирования проводилась работа на всех обозначенных направлениях.

В феврале 2009 пациентка начала жаловаться на боли в грудине и верхних отделах позвоночника. На дополнительные расспросы психолога, сообщила о факте наличия в анамнезе онкологического заболевания: Рак молочной железы 3 стадии, первичная опухоль, по поводу которого, была прооперирована в 2005 году. Наблюдалась у онколога. Заключение: ремиссия.

О перенесенном заболевании все последующие годы старалась не думать. Не хотелось мириться с ограничениями, особенно касающимися рекомендаций врачей не иметь больше детей, необходимостью расстаться с идеальными мечтами о многодетной успешной семье, завидовала подругам.

Психологически находилась на стадии избегания по отношению к диагнозу.

По результатам  медицинского обследования был поставлен диагноз: метастазирующий рак (с очагами в костной системе). Пациентка регулярно проходит курсы лечения (химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия). Динамика течения заболевания неустойчивая, с периодами стабилизации и обострения. В настоящий момент появились метастазы в печени.

Все это время находится на психотерапевтическом сопровождении, основными задачами которого стали: принятие своего диагноза и ограничений, связанных с заболеванием, активация внутренних и внешних ресурсов личности.

В настоящее время произошло принятие болезни, переформулирование представлений о своем возможном будущем, принятие ограничений, связанных с деторождением, улучшились и качественно изменились отношения с матерью, мать оказывает поддержку. Более зрелыми стали отношения с гражданским мужем, муж оказывает значимую поддержку. С дочерью Н. обсудила вопрос о необходимости своего отсутствия дома на время плановых госпитализаций, качественно по - иному оценивает свою материнскую роль и ответственность перед дочерью. Смогла соприкоснуться со всеми чувствами, по поводу смерти первого мужа и завершить процесс горевания. Уволилась с работы из фирмы подруги,  сохранив с ней в дружеские отношения. Начала заниматься работой по специальности (переводы, частное обучение испанскому языку), развивать профессиональные навыки в испанской группе и дистанционно.

Субъективно появилось ощущение жизненной энергии.

В связи с двигательными ограничениями, связанными с нарушениями в костной системе появился конфликт между этими ограничениями и внутренней энергией и желанием активности.

27 марта 2011 года группой специалистов под руководством врача-психотерапевта, д.м.н,       проф.  С. А. Кулакова, был проведен психотерапевтический консилиум, на котором исследовались ресурсы личности пациентки, связь течения заболевания и истории отношений Н. со значимыми людьми.

Выяснилась связь начала первичного заболевания с обострением конфликта между матерью пациентки и первым мужем. Период ремиссии – с началом новых отношений, эмоционально позитивных,  интересных и насыщенных, пара много путешествовала, посещали театры, концерты, музеи. Появление симптомов метастазирования – соответствует усилению семейного конфликта (с матерью) по поводу стабилизирующихся отношений в новом браке.

В ходе консилиума были выявлены ресурсы личности пациентки, способствующие самоорганизации и самовосстановлению, а также провоцирующие факторы, отрицательно влияющие на процесс совладания с заболеванием:

В ходе консультирования была использована техника  «психодраматическое путешествие»,  учитывающая мечту пациентки побывать в Латинской Америке: «Путешествие в Эль-Сальвадор».

В ходе работы, пациентка осознала такие ресурсы, как надежда на врачей и доверие к медицинскому лечению, мечты о путешествиях и новых впечатлениях, прогулки на свежем воздухе, латино-американские танцы и музыка,  общение с друзьями, успешность в профессиональной деятельности.

Участники консилиума обратили внимание на неиспользуемые ресурсы: перераспределение энергии из сферы физической активности в сферу духовного развития, «путь к себе», путь к смыслу болезни, возможность оказывать поддержку и быть «ресурсом» для других людей, замена «должна» на «хочу»,  перфекционизм как мишень терапии. Рекомендовано также перевести акцент с психодинамической на экзистенциальную модель психотерапии.

Данная работа позволила прояснить и оценить имеющиеся у пациентки ресурсные и провоцирующие факторы, влияющие на течение заболевания и наметить пути дальнейшего психотерапевтического сопровождения.

 Таким образом, синергетику можно рассматривать как позитивный способ овладения нелинейной ситуацией на основании позитивной установки синергетического подхода – у личности есть ресурс к самоорганизации и самовосстановлению, и цель специалиста — изучать ресурсы личности и уметь вовремя подтолкнуть личность в направлении совладания с заболеванием.

Литература:

1.                  Ананьев В.А. Основы психологии здоровья. Книга 1. Концептуальные основы психологии здоровья. СПб.: Речь, 2006.

2.                  Тытарь А. "Синергетика интеграции личности" с. 32-39 в сб. "Психотехнологии в социальной работе", вып. 1, под ред. В.В. Козлова, Кострома, 1996.

3.                  Хакен Г. Синергетика. М., 1980.